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PRIMA PARTE

Un trattamento riabilitativo moderno non fa più riferimento ai tempi prestabiliti e prefissati dal protocollo. La riabilitazione è continuamente sviluppata e adattata sulla base delle condizioni cliniche nelle quali si trova il paziente da riabilitare lo stesso protocollo deve essere accomodante, calato nella realtà e corrispondente alla situazione in corso con obiettivi di carattere globale per il recupero preposto.

Visto che il gesto chirurgico per la ricostruzione del LCA ripristina una buona stabilità passiva ma permane una inevitabile perdita delle afferenze propriocettive, causa anche delle caratteristiche diverse tra legamento e tendine trapiantato,scopo di questo lavoro e constatare che anche in una prima fase del protocollo riabilitativo è possibile iniziare ad applicare quelle proposte operative riferite ad esercitazioni di carattere neuromuscolare che hanno alla base i concetti della propriocezione e dell’esercizio terapeutico conoscitivo.

Ma come avviene una ricostruzione intra‐articolare. Attualmente il trapianto più utilizzato è quello che utilizza il tendine rotuleo, esso è prelevato in corrispondenza della zona centrale del tendine patellare per un terzo della sua larghezza, e risulta composto da una parte centrale tendinosa e da due bratte osse terminali.

L’innesto viene condotto attraverso il ginocchio a partire da un tunnel tibiale per poi essere ancorato ad un canale predisposto a livello femorale.

Se viene utilizzato il tendine della zampa d’oca si ottiene una stabilizzazione del ginocchio solo se semitendinoso e gracile vengono usati contemporaneamente, se presi singolarmente essi non sono in grado di ripristinare la stabilità articolare.

Rispetto all’innesto del tendine rotuleo questi offre minore limitazione articolare e maggiore elasticità nel periodo post‐operatorio garantendo però più resistenza e affidabilità meccanica.

Le caratteristiche del tendine forse non sostituiscono al meglio quelle del legamento che riguardano sia le caratteristiche biologiche che meccaniche, il LCA è composto da fasci multipli di fibre collagene increspate di 20mm separate da colonne di cellule fibrose dette fibroblasti.

La sua inserzione penetra con le fibre collagene nel tessuto osseo del femore e della tibia.

Parte del volume del LCA è occupato da recettori nervosi e da terminazioni libere, esso riveste un ruolo sensoriale nel rilevamento del movimento e della posizione spaziale articolare, ed è sede di fondamentali recettori sensoriali cosiddetti di Ruffini, cropuscoli di Pacini e terminazioni libere che malgrado l’atto chirurgico vengono persi.

La struttura del tendine si basa su due principali componenti il collagene di tipo I ed l’elastilina essi sono immersi in una matrice di proteoglicani ed acqua presentando dei componenti che sono prodotti da particolari cellule chiamate tenoblasti e tenociti.

Queste strutture formano il tendine che nella sua fibra formata da un fascio di fibrille, trova la sua unità fondamentale. Esso è provvisto di meccano recettori cosi detti organi tendinei del Golgi che hanno la capacità di fornire al SNC varie informazioni per regolare il movimento.

Come si evidenzia dalle caratteristiche dei due elementi fondamentali per la ricostruzione del LCA si può dedurre che il LCA rispetto al tendine ha maggiori elementi per calcolare la sua posizione in quei movimenti particolari come nelle disciplini sportive.

A tal proposito dopo, aver ottenuto una buona stabilità articolare in riabilitazione l’atleta riferisce, in fase di preparazione le sue perplessità su movimenti laterali, cambi di direzione improvvisi che vanno assicurati da una buona percezione dell’arto e quindi del corpo ma che il tendine trapiantato ancora non garantisce.

Gli elementi del tendine quindi sono formati da cellule e fibre che in alcune circostanze in zona di trapianto non possono essere stimolati, pertanto essendo di fronte ad un danno biologico che determina una alterazione della mobilità non possiamo agire con i nostri mezzi direttamente sul danno biologico ma possiamo intervenire su quelli meccanici, quindi per accelerare il tempo del recupero biologico ci si avvale dell’utilizzo della Diatermia, un dispositivo capace di indurre una biostimolazione tissutale sia sull’elemento trapiantato che in tutte le componenti del ginocchio attraverso un campo elettromagnetico modulato ad alta frequenza con potenza regolabile.

Mediante l’apparecchio TECAR viene applicato al campo biologico il principio del condensatore ottenendo una tecnologia che permette di sollecitare i tessuti agendo con trasferimento Capacitivo e Resistivo.

La Diatermia Capacitiva agisce sui tessuti molli ricchi di elettroliti e molto conduttivi, sul tessuto cutaneo, quello connettivo, muscolare e nervoso.

L’azione dell’elettrodo capacitivo sul muscolo e in particolare sui fusi muscolari crea delle facilitazioni neuromuscolari che permettono di eliminare atteggiamenti posturali antalgici e le limitazioni funzionali.

L’azione del massaggio associata alla diatermia solo capacitiva favorisce l’aumento della vascolarizzazione del tessuto muscolare, processo importante per il trofismo e il reclutamento delle fibre nella contrazione muscolare.

La Diatermia Resistiva agisce sui tessuti poveri di elettroliti e che sono meno conduttivi come possono essere i tendini, fasce, articolazioni e tessuto osseo.

In particolare l’azione dell’elettrodo resistivo su capsula e legamento è in grado di modificare la risposta afferenziale dei recettori articolari.

L’azione della diatermia Resistiva associata alla chinesiterapia attiva‐assistita e di contro resistenza favorisce la neurofacilitazione (PNF) per l’azione inibitoria sui meccanocettori e nocicettori articolari.

La Diatermia può essere applicata anche nell’immediato post operatorio testando e valutando il dolore, l’edema, l’infiammazione e dare inizio al recupero dell’equilibrio propriocettivo e della coordinazione degli arti inferiori.

L’applicazione della Diatermia determina un effetto positivo indiretto sulla propriocettività rispetto ai normali tempi prestabiliti facilitando il recupero e il ritorno alle attività sportive.

SECONDA PARTE

Il lavoro di recupero propriocettivo applicato nella prima fase del protocollo va concentrato sul risveglio delle strutture su cui si fonde il tendine trapiantato e sugli aspetti neuromuscolari.

Non esiste più il legamento da allenare e riabilitare ma bensì un tendine da ripristinare alle funzioni del LCA considerando tutte le strutture del ginocchio.

Il tendine trapiantato inizia a fare i compiti del LCA e quello che propone il terapista deve essere fatto in base alle potenzialità e caratteristiche del tendine capace di assorbire, trasmettere e graduare le sollecitazioni.

L’esercizio terapeutico conoscitivo e la propriocezione applicati in fase precoce consentono di arrivare al meglio alla quarta fase della riabilitazione dove tutti i protocolli parlano dell’applicazione della propriocezione non solo, in alcuni casi ha dato la possibilità al paziente di anticipare il lavoro pliometrico previsto.

L’obiettivo della chirurgia è ripristinare le condizioni anatomiche mentre l’obiettivo riabilitativo è recuperare le condizioni funzionali complessive, per questo le funzioni dell’esercizio terapeutico conoscitivo e propriocettivo sono quelli di recuperare ed ottimizzare le funzione del LCA durante la fase di guarigione tissutale che ora è affidata alle caratteristiche del tendine.

La riabilitazione deve essere intesa come una esperienza programmata che permette di apprendere comportamenti più evoluti dove tutto il corpo deve essere una superficie recettoriale simile alle altre superfici recettoriali del corpo.

E’ importante l’osservazione e l’interpretazione del paziente per conoscere le sue capacità di saper riconoscere, capire, costruire informazioni e dare delle giuste risoluzioni al problema proposto.

L’esercizio deve costituire una situazione problematica a cui il paziente deve dare una risposta e per fare ciò fa ricorso alle sue capacità organizzative.

La riabilitazione attraverso l’esercizio terapeutico conoscitivo rientra in quella fase di apprendimento in una situazione patologica, propone al paziente un compito appunto conoscitivo che deve risolvere con un comportamento senso motorio al fine di recuperare le sue funzioni.

L’attività senso motoria ha la funzione di recuperare prima e qualitativamente meglio il gesto motorio prevedendo la soluzione di un compito conoscitivo, il paziente risente di un disordine meccanico afferente‐efferente causato dal trauma e poi dall’intervento chirurgico e per ultimo da un processo degenerativo, quindi è necessario ricomporre e riprogrammare il meccanismo di afferentazione.

Gli esercizi fanno riferimento ad operazioni di contatto del piede (ccc) e vengono proposti con una modalità di interazione con degli oggetti e quindi compiti di riconoscere superfici, contatti e pressioni.

Questo apprendimento si migliora se seguito da esercitazioni propriocettive che non è un atto passivo di raccolte delle informazioni ma richiede un processo organizzato da parte del SNC.

Durante un esercizio eseguito in situazioni instabili vi è una aumentata attivazione elettromiografia della muscolatura profonda del tronco (core) e degli arti inferiori,questo perché vi è un maggiore coinvolgimento della muscolatura di sostegno che ha lo scopo di garantire una maggiore stabilità a livello degli arti inferiori.

Le operazioni di richiesta percettiva del paziente si dividono in spaziali, riferiti ad operazioni di riconoscimento spaziale usando il corpo come superficie recettoriale, e di contatto riferite alle modalità di interazione con il suolo per quanto riguarda il piede.

Gli esercizi propriocettivi da proporre nella prima fase del protocollo sono divisi in tre fasi:

Prima fase esercizio in scarico, eseguiti da seduti con piede sull’attrezzo scelto o da supini sempre con il piede sull’attrezzo.

Seconda fase esercizi con carico parziale, con appoggio di entrambi gli arti sulla superficie instabile eseguendo dei movimenti laterali e di flesso estensione della caviglia o movimenti circolatori.

Terza fase sono degli esercizi eseguiti con carico totale e con un solo piede.

Anche gli eserciti terapeutici conoscitivi sono divisi in tre gradi: primo grado dove il movimento è prodotto dal terapista il paziente risolve il problema attraverso una analisi delle afferenze tattili, cinestetiche o pressorie.

L’obiettivo è il recupero articolare ,ridurre il dolore e le contratture muscolari.

Secondo grado: la soluzione del problema proposto al paziente utilizza le afferenze che ottiene attraverso un maggiore reclutamento delle unità motorie a livello di diversi gruppi muscolari sul piano di movimento del ginocchio, questi hanno l’obiettivo del recupero del trofismo muscolare e un corretto reclutamento muscolare.

Gli esercizi di terzo grado si rivolgono a più gruppi muscolari e su più piani di movimento, questi non sono degli esercizi prettamente conoscitivi ma occupazionali dove il paziente ha memorizzato bene il movimento e lo esegue senza l’ausilio del terapista al fine di migliorare la corretta esecuzione delle performance motoria.

TERZA PARTE

Sappiamo che il recupero funzionale avviene in una modalità di apprendimento che si svolge in condizioni patologiche pertanto è utile ripristinare gli schemi motori con delle esercitazioni conoscitive coinvolgendo i maggiori recettori coinvolti nella propriocezione.

Il terapista deve saper individuare quali esperienze possono essere proposte al paziente per ricostruire le sue funzionalità alterate dal trauma e dall’intervento chirurgico, attraverso questo il sistema senso motorio diventa efficiente perché si avvale delle afferenze propriocettive articolari residue e ne ottimizza l’integrazione per una valida risposta motoria stabilizzatrice.

Esercizi riabilitativi in palestra.

Esercizi riabilitativi eseguiti sul campo,in riferimento all’articolo si possono richiedere alla e mail sarli_enrico@libero.it.